REQUESTED PRELIMINARY IAQ INVESTIGATION

USM Office of Campus Environmental Safety & Health

Conducted by:    _________________________________________________________________________
Date:    ___________________    Campus Location:    __________________________________________
Building:    ________________________________      Room Location:    ___________________________
Day:            ________________________________    Time:                     ___________________________

A.    Outside Weather Conditions:    _________________________________________________________
        ___________________________________________________________________________________

B.    Location Findings:    __________________________________________________________________
        ___________________________________________________________________________________
        ___________________________________________________________________________________

        1.    Area size (sq. ft.)                                    ________________________________________________
        2.    Number of occupants                             ________________________________________________
        3.    Number of video display workstations    _________________________________________________
        4.    Number of printers                                 _________________________________________________
        5.    Number of copy machines                      _________________________________________________
        6.    Number of microwave ovens                  _________________________________________________
        7.    Number of coffee makers                        _________________________________________________
        8.    Type of overhead lights & number of fixtures    _____________________________________________
        9.    Number of living plants                                     _____________________________________________
        10.  Kind of floor covering                                        ____________________________________________
               Newly placed     ________________
               With a year         ________________
                Fairly old            ________________
        11.   Type of heating/cooling system                            ___________________________________________
        12.   Number of doors    __________                        Windows    ___________
        13.   Ventilation available                                              ___________________________________________

C.    Testing Conducted:

         Temperature    __________
         Humidity          __________
   
D.    Air Sampling (Tubes):

(Method of sampling qualitative tubes and a Matheson Kitagawa Air Sampling Pump, Model 8014KA)

                               Type                                                                           Findings

_____    CO        Carbon Monoxide                                    __________________________________
_____    HCHO    Formaldehyde                                         __________________________________
_____    O3            Ozone                                                   __________________________________
_____    Organics                                                                __________________________________
_____    Inorganics                                                              __________________________________

Comments:    _____________________________________________________________________
                       _____________________________________________________________________

E.    Air Sampling (O2 - CO2):

        _____        O2        Oxygen Level                                ___________________________________
        _____        CO2      Carbon Dioxide                            ___________________________________

NOTE:    This sampling process is conducted using the A95000 air monitor (Metrosonics).

Comments:    ______________________________________________________________________
                       ______________________________________________________________________

NOTE:    This sampling process is simply used in an effort to determine if any problem does exist.
                If so, further testing will be scheduled to gather more specific information.

Summary of Findings:    _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________